Domino Teorisi, iş kazalarının oluşumunu birbirini izleyen nedenlerden meydana gelen bir zincirle açıklayan klasik iş güvenliği teorilerinden biridir. Teori, iş güvenliği alanındaki çalışmalarıyla tanınan Herbert William Heinrich (1886–1962) tarafından 1931 yılında yayımlanan Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach adlı eserde ortaya konmuştur.
Heinrich’in modeline göre yaralanma, birbirini izleyen beş etmenin oluşturduğu doğrusal bir olay zincirinin sonucudur. Bu süreç yan yana dizilmiş domino taşlarına benzetilir: Bir taşın devrilmesi sonraki taşı etkiler ve zincirin sonunda yaralanma meydana gelebilir.
Heinrich’in Domino Teorisi’nin 5 Aşaması
Heinrich, kazaya ve yaralanmaya yol açan olaylar dizisini beş temel aşamada açıklamıştır:
1. Kalıtsal Özellikler ve Sosyal Çevre
Heinrich’in özgün modelinde ilk domino taşı, kişinin kalıtsal özellikleri ve içinde yetiştiği sosyal çevreyle ilişkilendirilmiştir. Modelde bu etkenlerin kişinin karakterini ve çalışma sırasındaki davranışlarını şekillendirebileceği varsayılmıştır.
Bu yaklaşım, 20. yüzyılın ilk yarısındaki anlayışı yansıtmaktadır. Kalıtsal özellikler ile güvenlik davranışları arasında kurduğu ilişkinin bilimsel dayanaklarının zayıf olması ve çalışanı kusurun merkezine yerleştirmesi nedeniyle günümüzde önemli ölçüde eleştirilmektedir.
2. Kişisel Kusurlar
Modelin ikinci aşamasında bilgisizlik, dikkatsizlik veya uygun olmayan davranış eğilimleri gibi kişisel özelliklerin güvensiz hareketlere ya da tehlikeli durumların ortaya çıkmasına yol açabileceği ileri sürülmüştür.
“Kişisel kusur” anlayışı, Heinrich’in özgün modeline ait tarihsel bir kavramdır. Günümüzde kazaların yalnızca bireysel özelliklere veya çalışan hatasına bağlanması yeterli kabul edilmemektedir.
3. Güvensiz Hareket ve Mekanik veya Fiziksel Tehlike
Heinrich’in özgün modelinde üçüncü domino, “güvensiz hareket ve mekanik veya fiziksel tehlike” olarak tanımlanmıştır. Günümüzde bu etkenler çoğunlukla güvensiz davranışlar ve güvensiz çalışma koşulları başlıkları altında ele alınmaktadır.
Uygun olmayan çalışma yöntemlerinin kullanılması, makine koruyucularının bulunmaması veya yetersiz olması, gerekli kişisel koruyucu donanımın sağlanmaması ya da kullanılmaması, ekipman arızaları ve tehlikeli çalışma ortamları bu aşamaya örnek gösterilebilir.
4. Kaza
Önceki aşamalardaki etkenlerin devam etmesi ve zincirin kesilmemesi sonucunda düşme, çarpma, sıkışma, elektrik akımına maruz kalma veya hareketli bir ekipmanla temas etme gibi bir kaza meydana gelebilir.
Heinrich’in modelinde kaza, tehlikeli durum ile yaralanma arasında gerçekleşen olaydır.
5. Yaralanma
Domino zincirinin son aşaması yaralanmadır. Kazanın sonucunda yaralanma, kalıcı sağlık kaybı veya ölüm meydana gelebilir.
Kaza Zinciri Nasıl Önlenir?
Domino Teorisi’nin temel yaklaşımına göre zinciri oluşturan domino taşlarından biri ortadan kaldırıldığında olayların ilerlemesi durdurulabilir.
Heinrich özellikle üçüncü domino olan güvensiz hareketler ile mekanik veya fiziksel tehlikelerin ortadan kaldırılması üzerinde durmuştur. Bu dominoya müdahale edilmesiyle kazaya ve yaralanmaya giden sürecin kesilmesi amaçlanır.
Bu yaklaşım, iş kazalarının yalnızca sonuçlarına değil, kazaya yol açan etkenlere de müdahale edilmesi gerektiğini göstermesi bakımından iş güvenliği tarihinde önemli bir yere sahiptir.
Domino Teorisi Günümüzde Nasıl Değerlendirilir?
Heinrich’in Domino Teorisi, iş kazalarının neden-sonuç ilişkisini açıklamaya yönelik önemli tarihsel modellerden biridir. Basit ve anlaşılır yapısı, kazaya giden sürecin aşamalar hâlinde incelenmesine ve önleyici müdahalelerin öneminin anlaşılmasına katkı sağlamıştır.
Bununla birlikte model; kazaları doğrusal bir neden zinciriyle açıklaması, karmaşık etkileşimleri sınırlı biçimde ele alması ve çalışan davranışına fazla ağırlık vermesi nedeniyle günümüzde yetersiz kabul edilmektedir. Özellikle modelin ilk iki aşamasında yer alan kalıtsal özellikler ve kişisel kusur kavramları, çalışanı suçlamaya yol açabilen, döneme özgü ve güncelliğini büyük ölçüde yitirmiş unsurlardır.
Modern iş sağlığı ve güvenliği anlayışında kazalar yalnızca çalışan davranışları veya bireysel hatalar üzerinden değerlendirilmez. Yönetim sistemi, iş organizasyonu, ekipman tasarımı, bakım uygulamaları, çalışma koşulları, iş yükü, üretim baskısı, risk değerlendirmesi, eğitim, denetim, iletişim ve güvenlik kültürü gibi birbiriyle etkileşim hâlindeki faktörler de dikkate alınır.
Bu nedenle Domino Teorisi günümüzde modern kaza analiz yöntemlerinin yerine geçen kapsamlı bir model olarak değil, iş kazalarının nedenlerini sistematik biçimde açıklamaya yönelik tarihsel ve temel yaklaşımlardan biri olarak değerlendirilmelidir.
